Slovensko primarno zdravstveno varstvo na razpotju

V Sloveniji že nekaj časa potekajo razprave o ciljih in najprimernejših poteh zdravstvene reforme ter ustrezni organiziranosti primarnega zdravstvenega varstva (PZV). Pripravljajo se spremembe zdravstvenih zakonov, ki so bili leta 1992 izdelani z velikim navdušenjem, vendar so se v praksi pokazali kot pomanjkljivi in nedorečeni. Pred zakonskimi posegi v zdravstveni sistem je zato treba okrepiti razpravo o teh vprašanjih, kajti le s poglobljeno razpravo se lahko pridružimo drugim evropskim državam v iskanju poti za izboljšanje pravičnosti, učinkovitosti in odzivnosti zdravstvenega sistema.

V zadnjih letih je vedno več dokazov, da s krepitvijo PZV lahko bistveno hitreje dosegamo zastavljene cilje sodobne evropske zdravstvene politike. Mednarodne raziskave kažejo, da čim boljše organizirano in kakovostno je PZV v določeni državi, tem boljše je zdravje prebivalstva. Zdravja prebivalstva namreč ocenjujemo po tem, kako uspešno zmanjšujemo obolevnost ter umrljivost zaradi poglavitnih bolezni, ki najbolj ogrožajo naše prebivalstvo (bolezni dihal, bolezni srca in ožilja, rakave bolezni) in to s posebnim povdarkom na zmanjševanju prezgodnje obolevnosti in umrljivosti mladega aktivnega prebivalstva (mlajših od 65 let).

Dobra dostopnost PZV vpliva tudi na večje zadovoljstvo uporabnic in uporabnikov zdravstvenih storitev ter zmanjšuje celokupne stroške za zdravstvo. Če je PZV univerzalno dostopno, smo učinkovitejši pri ohranjanju zdravja, izognemo se težjim zapletom bolezni in posledničnim napotitvam na sekundarno raven ter dragemu zdravljenju. Stroškovno najbolj učinkovito je prehajanje zdravstvenih storitev iz sekundarne na primarno raven. Ta učinek je najbolj viden na dolgi rok, medtem ko na kratki rok večanje obsega PZV včasih ne zmanjša stroškov, ker se ob tem izboljša dostopnost, potrebe prebivalstva se bolje zadovoljujejo in poveča se število storitev (Atun 2004).

Razprave o PZV v Sloveniji so postale intenzivnejše po dveh posvetovanjih, ki jih je v letu 2004 in 2005 organiziralo Ministrstvo za zdravje skupaj s Health Care Observatory pri Svetovni zdravstveni organizaciji. Na obeh posvetovanjih smo sodelovali raziskovalci in izvajalci na področju PZV odrasle populacije, žensk, predšolskih otrok, šolarjev in šolske mladine ter medicine dela, načrtovalci zdravstvene politike in tuji svetovalci. Na prvem posvetovanju smo evidentirali bistvene probleme, s katerim se soočamo v primarnem zdravstvenem varstvu v Sloveniji, na posvetovanju v letu 2005 pa smo razpravljali o strategiji razvoja primarnega zdravstvenega varstva v Sloveniji po posameznih varstvih na primarni ravni, ki skupaj tvorijo PZV. V teh razpravah smo upoštevali smernice Sveta Evrope, ki so bile sprejete v Barceloni leta 2002, ki zavezujejo članice evropske skupnosti, da zagotovijo takšno primarno zdravstveno varstvo, ki bo temeljilo na visoki stopnji kakovosti, enakopravnem dostopu do zdravstvenih storitev in pravičnem sistemu zdravstvenega zavarovanja ter mehanizmov solidarnosti (Poročilo o modernizaciji socialnega varstva in razvoja kakovostnega sistema zdravstvenega varstva, Evropski parlament, 2005).

Evropski svetovalci prisotni na posvetovanjih so opozarjali, da je treba načrtovati zdravstveno reformo premišljeno in natančno preveriti, kako je mogoče izboljšati delovanje našega zdravstvenega sistema, kakšni bodo učinki uvedbe tržnih mehanizmov v organiziranost PZV in sistem zdravstvenega zavarovanja. Nekateri razpravljalci na teh posvetih so povdarjali, da bo potrebno pred uvedbo tovrstnih sprememb krepko razmisliti in v javni razpravi utemeljiti katere tržne mehanizme in do katere mere jih uvajati na področje organiziranosti zdravstvenega varstva in sistema zavarovalništva ter konkretno in objektivno predvideti možne pozitivne in negativne posledice tovrstnih posegov za zdravje ljudi, zlasti pa rizičnih skupin prebivalstva. Vse kaže, da naša zdravstvena politika teh nasvetov ne jemlje resno in brez kakršnihkoli raziskav še naprej načrtuje masovno uvajanje tržnih mehanizmov v PZV in sistem zdravstvenega zavarovanja. Zato je še toliko bolj upravično iskanje odgovora na dve vprašanji: Ali je uvedba tržnih mehanizmov v naše PZV nujna za dosego ciljev evropske zdravstvene politike? Kako izkoristiti prednosti našega dosedanjega razvoja primarnega zdravstvenega varstva za dosego sodobnih smernic evropske zdravstvene politike?

Vpogled v izkušnje drugih držav pri uvajanju tržnih mehanizmov v PZV in v naše lastne iz zadnjih petnajstih let nas opozarja na precejšno previdnost, če želimo pravičen, učinkovit in odziven zdravstveni sistem kot si ga je zastavila Evropa. Zdravstveni politiki tako pri nas kot v drugih srednjeevropskih državah, ki so v preteklih 15 letih doživljale tranzicijske družbene spremembe, so pogosto predlagali kot prvi ukrep uvedbo tržnih mehanizmov v javni zdravstveni sistem. Poleg sprememb v načinu financiranja zdravstvenega sistema (z zasebnimi zavarovalnicami) so se zelo pogosto odločili za decentralizacijo PZV tako, da so zdravstvene domove ukinili, PZV pa so v veliki meri ali v celoti prevzeli zasebniki, ki so zaradi načina financiranja ostali znotraj javnega zdravstvenega sistema. Zasebnikom so podelili koncesijo za opravljanje zdravstvenega programa, ki so ga že do tedaj opravljali in jim omogočili, da so lahko nadaljevali s svojo zdravstveno dejavnostjo v prostorih zdravstvenega doma. Od tega ukrepa so politiki pričakovali cenejše in bolj učinkovito delovanje zdravstvenega sistema. Raziskave, ki so jih opravili v tujini, pa kažejo, da tak način decentralizacije in privatizacije ni niti cenovno niti organizacijsko učinkovitejši.

Vpogled v naše izkušnje pa pokaže, da vedno bolj postaja jasno, kdo ima od tega največjo korist. Naše izkušnje kažejo, da je uvajanje zasebne dejavnosti v javni zdravstveni sistem za zasebnike nedvomno izjemno profiten in enostaven in to iz več razlogov. Prvič so zasebniki, ki nadaljujejo z opravljanjem svoje dejavnosti v zdravstvenem domu, kjer so bili prej zaposleni, razbremenjeni iskanja in finančnega vlaganja v graditev namenskih prostorov in v opremo, saj vse to dobijo na razpolago pod neekonomskimi pogoji v zdravstvenem domu. Drugič, če jim je koncesija podeljena na vlogo kot to omogoča sedanja zakonodaja, jim ni treba konkurirati z drugimi kandidati, ki se bi tudi lahko potegovati za določen zdravstveni program. Tretjič, zelo svobodno lahko razporejajo finančna sredstva, ki jih dobijo za izvajanje zdravstvenega programa, kar jim omogoča nedorečena davčna in zdravstvena zakonodaja ter druga pravila (Splošni in področni dogovor za zdravstvene domove in zasebniško dejavnost, Pravila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Poleg neustreznega finančnega poslovanja (minimalne dajatve državi) zasebniki pogosto upoštevajo nižje kadrovske normative za medicinsko sestro (za krajši čas, z nižjo izobrazbo). Zadnjič in ne najmanj pomembno je dejstvo, da lahko zasebniki, ker nimamo nadzornih mehanizmov, kaj hitro uidejo strokovnemu racionalnemu izvajanju dejavnosti in celo povečujejo delež nepotrebnih storitev, ki imajo cilj predvsem zaslužek in ne zdravje prebivalstva.

Za državo, ki je svojim prebivalkam in prebivalcem obljubila cenejše in učinkovitejše PZV ter je zainteresirana za njihovo zdravje, pa tako izvajanje PZV zanesljivo ni prav nič cenejše ampak celo dražje kot pred uvedbo tega ukrepa.

Nič cenejše za državo je takrat, ko se program in izvajalec, ki dobi koncesijo, le prerazporedi iz javnega zavoda v zasebno prakso, saj ostane financiranje izvajanja zdravstvene dejavnosti količinsko nespremenjeno.

Lahko pa je tudi nekoliko dražje za državo zaradi že zgoraj omenjenih pogojev, v katerih zasebniki lažje delujejo kot javni zdravstveni zavodi (finančno poslovanje, kadrovske možnosti, samoplačniške storitve). Zelo verjetno nekaj vsaj posredno stane državo tudi nerentabilno delovanje ali ukinitev javnega zdravstvenega zavoda oziroma zdravstvenega doma.

Precej dražje je za državo predvsem takrat, ko država želi izpolniti obljubo državljankam in državljanov in povečati učinkovitost in dostopnost PZV. Za to mora povečati število programov in izvajalcev, za kar mora nameniti sveža dodatna finančna sredstva. Logično je namreč, da se brez povečanja števila zdravstvenih programov in zdravnikov in drugih nosilcev dejavnosti samo s podelitvami koncesij nosilcem, ki preidejo iz javnega zavoda v zasebništvo, ne more povečati dostopnosti in učinkovitosti PZV.

Torej zgolj z uvedbo tržnih mehanizmov brez celovitega pristopa in dodatnih finančnih sredstev ne bo mogoče doseči zastavljenih ciljev zdravstvene politike evropske skupnosti. Tovrstni primeri so znani iz Evrope osemdesetih in devetdesetih let in pametno se bi jim bilo izogniti. V večini držav so se odločali za reformiranje zdravstvenega sistema zaradi domnevnega izboljšanja učinkovitosti, zagotavljanja enakosti ter boljše izrabljenosti zdravstvenega sistema in uporabili štiri osnovne ukrepe – decentralizacijo, privatizacijo zdravstvenega sistema, uvajanje socialnih zavarovalniških shem in določanje prioritet na osnovi kazalcev, s katerimi se ocenjuje breme bolezni. Danes pa že obstajajo dokazi, da s temi ukrepi niso dosegli zastavljenih ciljev in celo več, da so take zdravstvene reforme prizadele prebivalstvo na različne načine zaradi razlike v bremenih bolezni in tveganj, saj so bili uporabniki zdravstvenih storitev v različnih pozicijah; prizadeli pa so tudi izvajalce zdravstvenega varstva (Ostlin 2005).

V Sloveniji, ki po letu 1992 prihaja v novi val zdravstvene reforme, nimamo analiz, ki bi raziskovale pozitivne in negativne vplive reform na zdravje prebivalstva. Kljub temu lahko v zadnjem času najdemo nekaj člankov predvsem v dnevnem in periodičnem časopisju, v katerih avtorji razmišljajo o problemih, ki nastajajo v spreminjajočem se zdravstvenem sistemu. Nekateri menijo, da je naš koncept zdravstvenega doma verjetno preživet in razmišljajo, kako bi se pri nas obnesli nekateri modeli organiziranja PZV iz drugih držav. Poleg tega razmišljajo, da bi se lahko preventivna dejavnost opravljala na enem mestu, kurativna dejavnost pa na drugem, kot tudi, da bi se oblikovali različni zavodi, javni ali zasebni, ki bi bodisi delovali kot socialno medicinski centri za krepitev zdravja ali centri za nujno medicinsko pomoč ali zdravniške zadruge. To je mogoče razumeti kot zelo kritičen poziv na ukrepanje, dokler ne bo prepozno. V to nas prepričujejo tudi vodilni slovenski družinski zdravniki, ki v svojem članku trdijo, da je zdravstveni dom s svojim povezovanjem več služb na enem mestu in populacijskim pristopom sposoben nuditi prebivaltvu izjemno raven PZV in zato je ohranitev zdravstvenega doma smiselna pod pogojem, da se bo prilagodil modernemu konceptu razvoja PZV in izkoristil svoje prednosti pred ostalimi oblikami organiziranja (Švab, Kersnik, Klančar 2005).

Navedene izkušnje nas še bolj prepričujejo, da bi bilo za dosego ciljev evropske zdravstvene politike na področju organiziranosti PZV treba bolje izkoristiti nekatere prednosti našega PZV. Kombinacija javnih zavodov in zasebnikov s koncesijo se je v bližnji preteklosti vsaj na določenih področjih dokazala kot učinkovit sistem graditve organizacije PZV. Z ohranitvijo sedanjega mešanega zdravstvenega sistema in posodobitvijo delovanja zdravstvenih domov bomo lahko izkoristili priložnosti, ki jih drugi v Evropi nimajo.

Slovenski model organiziranosti mešanega sistema je eden od večjih uspehov slovenskega zdravstva v zadnjih 50 letih. V tranzicijskih časih nam je uspelo zadržati relativno kakovostno raven zdravstvenega varstva, zagotovili smo pravičnost v dostopu do zdravstvene službe, omogočili državi izvajanje javnozdravstvenih strategij ter bili zaradi tega tudi cenovno in strokovno učinkoviti. Uspelo nam je tudi zadržati dispanzersko metodo dela in preventivne programe. Ta pristop so pred desetletji najprej uporabili pediatri in ginekologi v primarnem zdravstvenem varstvu predšolskih, šolskih otrok in primarnem zdravstvenem varstvu žensk, kar se nanaša tako na način obravnave kot tudi na uvajanje specializiranih preventivnih programov, usmerjenih v ciljne skupine prebivalstva. Prav pri usmerjenosti k populacijskim metodam in sistematični preventivni dejavnosti smo v zadnjem desetletju napravili na nekaterih področjih bistven napredek, in pred nekaj leti se je teh metod začela posluževati tudi družinska medicina s preventivnim programom za preprečevanje srčno žilnih obolenj.

Zanesljivo ni vse dobro v našem zdravstvenem sistemu, predvsem je sistem PZV zatajil pri odzivanju na potrebe prebivalstva. To pa je prej izziv za nadaljni razvoj, nikakor pa ni razlog, da se ukinejo zdravstveni domovi in da se PZV temeljno spremeni in v celoti sprivatizira. Nenazadnje, če nam škriplje parket v dnevni sobi, ne podremo hiše, mar ne?

Razvijanje pravičnega in učinkovitega zdravstvenega sistema je zapletena naloga, v kateri so bile več ali manj neuspešne številne evropske države. Večina držav je poizkušala uvajati različne oblike tržnih mehanizmov v zdravstveni sistem, vendar je kmalu, potem ko je preverila učinke teh ukrepov, tudi ugotovila, da niso prinesli pričakovanih rezultatov. Navkljub vsem tem dokazom, naša zdravstvena politika pospešeno pripravlja uvedbo tržnih mehanizmov v naš zdravstveni sistem ne da bi prej preverila učinke takih posegov na delovanje PZV in zdravje naših ljudi. Zato se zdi odločitev, da celotno PZV prevzamejo zasebniki in to ne le posamezni koncesionarji ampak zasebne pravne osebe, ki bodo zaposlovale zdravnike, popolnoma nerazumna.

Ali ne bi bilo smiselno še enkrat premisliti in izkoristiti prednosti našega dosedanjega PZV in oblikovati pravični in učinkovit zdravstveni sistem po naši meri in v korist boljšega zdravja naših ljudi ?