Pripombe na predlog Zakona o zdravstveni dejavnosti (osnutek št. 7 z dne 6. marca 2009)

Ministrstvu za zdravje,
Ministru Borutu Miklavčiču

Spoštovani!

Kolegij Gibanja za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva je na svoji seji, ki je bila dne 30. marca 2009, sprejel pripombe na predlog Zakona o zdravstveni dejavnosti.

V Gibanju za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva smo podrobno proučili predlog Zakona o zdravstveni dejavnosti št. 7 z dne 6.3.2009. Nesporna je ugotovitev, da Slovenija potrebuje posodobljen zakon o zdravstveni dejavnosti.

Naša pričakovanja so bila velika glede na predvolilne obljube zmagovalnih strank in tudi glede na določbe koalicijske pogodbe, ki naj bi jo bil minister te vlade dolžan uresničiti. Žal pa ugotavljamo, da predlog zakona ne daje odgovorov na nakopičene dileme oziroma na probleme, s katerimi se sooča slovensko zdravstvo in družba. Predlog zakona ne sledi sodobnemu konceptu evropske zdravstvene politike, usmerjenemu v skrb za zdravje ljudi, v razvoj primarnega zdravstvenega varstva in v nepridobiten zdravstveni sistem.

Ob branju zakona ugotavljamo, da želi zakonodajalec legalizirati predvsem sedanje stanje privatizacije in komercializacije zdravstvenega varstva in nadaljevati s temi škodljivimi procesi. Ugotavljamo tudi, da zakonodajalec s predlaganimi rešitvami ne varuje javnega interesa in ne sledi pričakovanjem velikega števila državljank in državljanov. Predlog zakona ne ločuje javnega od zasebnega izvajanja zdravstvene dejavnosti in zaradi zasebnih interesov posameznikov in elit predlaga uzakonjenje obstoječega stanja, kar bi tudi v bodoče prispevalo k še večji neenakosti v zdravju prebivalstva in k nepravičnosti zdravstvenega sistema, vendar tokrat z vedenjem in soglasjem države. Predlog zakona sicer govori o mreži izvajalcev, vendar ne vsebuje jasnih strokovnih kriterijev za postavitev mreže, ki bi prebivalcem Slovenije zagotavljala kar najboljšo dostopnost do zdravstvenih storitev.

Spoštovani, Gibanje za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva želi s svojimi predlogi v imenu skoraj 80.000 svojih članov prispevati k potrebni koreniti spremembi sedanjega koncepta zakona, tako da bo ta usmerjen k neprofitnemu izvajanju javne zdravstvene dejavnosti, k odpravi škodljivih konfliktov interesov v zdravstvenem sistemu in torej k varovanju javnega interesa. Prosimo vas, da naše pripombe proučite in spremenite dosedanji koncept predloga zakona.

 

ČESA V ZAKONU NE BI SMELO BITI IN ČESA V ZAKONU NI, PA BI MORALO BITI?

 

1. V ZAKONU NI ZAGOTOVLJENE NEPROFITNOSTI IZVAJANJA JAVNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI, KONCESIONARJEM PA JE DANA PREDNOST PRED ZDRAVSTVENIMI DOMOVI IN BOLNIŠNICAMI
Neprofitnost V zakonu ni določb, ki bi omogočile, da bi se javna zdravstvena dejavnost izvajala neprofitno, kot namen javne zdravstvene dejavnosti določa tretji odstavek 2. člena osnutka zakona. Manjkajo tudi določbe, ki bi na pravilen način opredelile neprofitnost. Menimo, da bi morali v zakonu opredeliti, da se sme presežek prihodkov nad odhodki javne zdravstvene dejavnosti porabljati izključno za izvajanje javne zdravstvene dejavnosti. Neprofitnost javne zdravstvene dejavnosti je treba uzakoniti tako za zdravstvene domove in bolnišnice, za zdravstvene institucije, financirane z javnimi sredstvi, kot tudi za koncesionarje, ki izvajajo javno zdravstveno dejavnost. Odgovornosti in pooblastila zdravstvenih domov in bolnišnic morajo biti usklajena Odgovornosti zdravstvenih domov in bolnišnic (četrti odstavek člena 22, tretji odstavek člena 38) za zagotavljanje zdravstvenega varstva ne bi smela biti, tako kot to predlaga osnutek zakona, prepuščena dobri volji koncesionarjev, da sklenejo ustrezno pogodbo z zdravstvenimi domovi in bolnišnicami. Ker ste pripravljavci zakona v zakonu odgovornost za izvajanje zdravstvene dejavnosti prenesli na zdravstvene domove in bolnišnice, bi morali odgovornosti ustrezno prilagoditi tudi pooblastila zdravstvenih domov in bolnišnic. To pa pomeni, da bi morali zdravstveni domovi in bolnišnice dobiti pooblastila glede organizacije dela koncesionarjev, določanja delovnega časa koncesionarjev, glede obveznosti sodelovanja koncesionarjev v preventivnih in dejavnostih, dežurstvih in ostalih aktivnostih po načrtih zdravstvenih domov in bolnišnic za aktivnosti, ki jih zdravstveni domovi in bolnišnice niso sposobne zagotoviti same. Prav tako bi moralo biti v zakonu določeno, da so koncesionarji kot nadzorovane osebe dolžni sodelovati v postopkih internega strokovnega nadzora teh zdravstvenih institucij in v postopkih zagotavljanja kakovosti in varnosti pacientov, ki jih organizirajo zdravstvene institucije ali inštitut za javno zdravje ipd. Odločilno vlogo v postopkih pridobivanja koncesij pa bi morali dobiti zdravstveni dom in bolnišnica. V kolikor teh pooblastil ministrstvo ni pripravljeno prenesti na zdravstvene zavode in na bolnišnice, bi moralo ministrstvo zdravstvene domove in bolnišnice razbremeniti odgovornosti zagotavljanja zdravstvenega varstva, ministrstvo ali njegov ustrezen organ pa bi morala prevzeti tovrstna pooblastila in odgovornosti tudi na primarnem nivoju. Gre namreč za operativne naloge, ki se jih s koncesijsko pogodbo ne da zabetonirati niti za pet let, kaj šele za 25, kot je ministrstvo to zgrešeno predlagalo v zakonu. Organizacijo zdravstvenega varstva na primarnem nivoju je torej potrebno doreči vključno z odgovornostmi in pooblastili tako, da bo to za zdravje ljudi najbolj ustrezno, strokovno ustrezno, operativno možno in stroškovno vzdržno. Financiranje zdravstvenih domov in bolnišnic ne bi smelo biti enako kot financiranje zasebnikov Večjim obveznostim in odgovornostim za organizacijo zdravstvenega varstva, ki je v zakonu naložena bolnišnicam in zdravstvenim domovom, bi morali prilagoditi tudi standarde plačevanja, ki morajo biti ustrezno drugačni, glede na oblike izvajanja zdravstvene dejavnosti, da ne omogočajo negativnih spodbud izvajalcev v škodo pacientov in glede na obseg odgovornosti posameznih deležnikov v zdravstvenem varstvu. Razlike v odgovornosti in pooblastilih med deležniki v zdravstvenem varstvu se morajo odraziti tudi v razlikah v finančnem vrednotenju dela posameznih deležnikov. Vse zgoraj našteto v zakonu manjka, ali pa je v zakonu povsem neustrezno urejeno. Ustrezno navedenemu je treba črtati večino sedaj predlaganih določb zakona od člena 107 do člena 142, ki urejajo koncesije v zdravstvu, saj niso usklajeni z gornjimi zahtevami, odnose med deležniki v zdravstvenem varstvu pa je treba postaviti na nove temelje glede na njihovo odgovornost za zagotavljanje zdravstvenega varstva. Predolga doba trajanja koncesije in njeno dedovanje, nezmožnost njenega prenehanja Prav tako je nesprejemljivo podeljevanje koncesij za 7 do 25 let (člen 110) ali možnost dedovanja koncesij (člen 130). Popolnoma nesprejemljiv je 128. člen (tretji odstavek), ki ne omogoča spremembe koncesijske pogodbe, četudi so se okoliščine medtem spremenile. Koncesija bi morale biti podeljena za največ pet let z možnostjo njihovega prenehanja v primeru spremenjenih okoliščin, npr. če bi zdravstveni dom ali bolnišnica lahko zagotovila izvajanje te dejavnosti na cenejši ali na bolj kakovosten način, če bi prenehala potreba po izvajanju te zdravstvene dejavnosti ipd.. Trenutne določbe dajejo prednosti zasebnikom, odgovornosti za zagotavljanje zdravstvenega varstva pa nalagajo zdravstvenim domovom in bolnišnicam. Nezakonito bi moralo biti delo zasebnika koncesionarja na lokacijah, ki jo lahko s svojimi kadri obvladuje zdravstveni dom sam. Podeljevanje koncesij bi moralo biti sprejemljivo le, če bi šlo za delo koncesionarja v oddaljenem kraju, kjer zdravstveni dom ne bi mogel po isti ali nižji ceni kot koncesionar zagotoviti enako kakovost zdravstvenih storitev. V zakonu bi bilo treba določiti, da kdor bi želel delati v zasebni zdravstveni dejavnosti, naj dela le v zasebni zdravstveni dejavnosti, ki pa ne bi bila financirana iz javnih sredstev. Določiti bi morali prehodno obdobje za preureditev oz. za prenehanje obstoječih koncesijskih pogodb v skladu z novim zakonom. Nesprejemljiva je uporaba drugih »privatizacijskih« zakonov Popolnoma nesprejemljiva za zdravstveno dejavnost je uporaba zakona, ki ureja koncesijo gradenj in javno zasebnega partnerstva. Sprevržen je predlog, naj bi bil prvi zakon celo nadrejen specialnemu zakonu, ki ureja zdravstveno dejavnost (drugi odstavek člena 107 in tretji odstavek člena 108). Zdravstvenih storitev ne moremo enačiti s prodajanjem čevljev. Prodajanje čevljev lahko brez škode za zdravje prebivalstva prepustimo trgu, česar pa ne bi smeli narediti z zdravstveno dejavnostjo. Javno zasebno partnerstvo se v obliki koncesij gradenj ni nikjer v zdravstvu, kjer so ga prakticirali, izkazalo za dobro.

2. LOČITEV JAVNEGA OD ZASEBNEGA IZVAJANJA ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI V ZAKONU NI ZAGOTOVLJENA
V zakonu ni izvedene dosledne ločitve izvajanja javnih zdravstvenih storitev od zasebnih. To je v nasprotju z vladno politiko, ki se je zavezala, da bo LOČILA JAVNO OD ZASEBNEGA IZVAJANJA zdravstvene dejavnosti. Manjka torej določba, po kateri sme pravna ali fizična oseba izvajati zdravstveno dejavnost le kot javno zdravstveno dejavnost ali pa le kot zasebno zdravstveno dejavnost. Zaradi uvedbe dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, česar se ne da nemudoma popraviti, je sprejemljiva le še določba, po kateri lahko pravna ali fizična oseba, ki izvaja javno zdravstveno dejavnost, izvaja tudi zdravstvene storitve do polne vrednosti storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki sicer nedvomno sodijo v zasebno zdravstveno dejavnost. Ostalo mešanje javnega in zasebnega izvajanja zdravstvene dejavnosti ni sprejemljivo, ker se sicer omogoča zlorabo javnih sredstev, časa v javni službi in pacientov za večje zaslužke v zasebni zdravstveni dejavnosti. Zato bi bilo treba črtati 133 člen in množico ostalih členov, ki omogočajo mešanje javnega in zasebnega. Zaradi kaotičnega stanja na tem področju je treba omogočiti 1 leto za prilagoditev izvajalcev zdravstvenih storitev tem določbam, nato pa predvideti visoke kazni za kršitve teh določb.

3. ODPRAVITI BI MORALI KONFLIKT INTERESOV PRI JAVNIH POOBLASTILIH STROKOVNEGA NADZORA IN PODELJEVANJA LICENC
Zdravniške zbornice zastopajo po svoji osnovni funkciji interese svojih članov, zato ne smejo imeti pooblastil, ki so v konfliktu z osnovno funkcijo zbornic. Zaradi zagotovitve večje varnosti pacientov in večje kakovosti zdravstvene obravnave je treba pooblastila nadzora in podeljevanja licenc prenesti na organ pri Ministrstvu za zdravje ali na neodvisno agencijo, podvrženo neposredno parlamentu. Črtati je treba vse člene, ki obravnavajo zdravniške zbornice, razen morda člena, ki določa, da je članstvo v zdravniških zbornicah prostovoljno. Sicer pa je treba okrepiti vlogo zdravniškega in ostalih društev ter zbornic pri strokovnih aktivnostih Ministrstva.

4. ČRTATI JE TREBA DOLOČBE ZAKONA O SVOBODNEM ZDRAVNIKU
Ne strinjamo se z uvedbo statusa svobodnega zdravnika. Zato predlagamo, da se členi o svobodnem zdravniku črtajo. Status svobodnega zdravnika pomeni nadaljnjo razgradnjo javnega zdravstva. Pomeni neenakopraven odnos do zaposlenih zdravnikov v javnem zdravstvu. Menimo tudi, da lahko bistveno vpliva na slabšanje kakovosti zdravstvenih storitev. Odprta bi ostala vprašanja, kje in na kakšen način bi se »svobodni zdravniki« zadovoljivo strokovno izpopolnjevali, spremljali razvoj, napredek svoje stroke na raznih področjih in podobno. Nesprejemljivo je bilo zavajanje ministrovega svetovalca, soavtorja zakona M. Totha na tiskovni konferenci dne 20.3.2009, po katerem naj bi se zakon glede svobodnega zdravnika zgledoval po Švedski, kjer naj bi bilo 90% svobodnih zdravnikov (RTV SLO1, 20. 3.2009, Delo, 21.3.2009). Na Švedskem je le okoli 10% odstotkov vseh zasebnikov, ki opravljajo zdravstveno dejavnost (zdravnikov je okoli 4%). Svobodnega zdravnika specialista pozna le Nizozemska, pa še tam imajo zaradi monopola teh zdravnikov z njimi velike težave.

5. PREDVIDETI JE TREBA ODŠKODNINSKO IN KAZENSKO ODGOVORNOST JAVNIH USLUŽBENCEV IN FUNKCIONARJEV, KI NE VARUJEJO JAVNEGA INTERESA
Povečati je treba odgovornost javnih uslužbencev in funkcionarjev za delo v korist javnega interesa. Odškodninska in kazenska odgovornost ministra, županov in drugih javnih uslužbencev, zadolženih za varovanje javnega interesa na področju zdravstva, mora izhajati tudi iz določb tega zakona. Zaradi oškodovanj javnega interesa v preteklosti pričakujemo, da bo ministrstvo za zdravje v okviru upravnega nadzora, za katerega je odgovorno po zakonu, sprožilo odškodninske in kazenske postopke proti odgovornim zaradi nezakonitega podeljevanja koncesij v preteklem obdobju, zaradi katerega ne deluje v skladu z zakonom 30% zdravstvenih domov in za ostale zlorabe javnega interesa v korist zasebnega (afera davčnega svetovanja za polaganje kablov, investicije v zdravstvu, afera helikopterskega prevoza,…).

6. V ZAKONU SO POMANJKLJIVE DOLOČBE O NADZORU KONCESIONARJEV
Tudi koncesionar naj bo podvržen nadzoru poslovanja, ki ga opravlja Računsko sodišče. Vsebina osnutka zakona ne vsebuje določb o notranjem nadzoru javnih financ. To so določila, ki so za področje javne zdravstvene dejavnosti zelo pomembna. Tako javni zdravstveni zavodi kot tudi koncesionarji morajo biti pri nadzorovanju porabe javnih sredstev v enakopravnem položaju, kar pa vsebina predloga zakona v členih, ki obravnava nadzor, ne zagotavlja. V zakonu naj se določi, da mora koncendent obvezno vključiti v pogodbo določilo o vzpostavitvi notranjega nadzora javnih financ zaradi zagotovitve smotrnosti porabe javnih sredstev. Pogodba mora obvezno vsebovati tudi določilo o obveznem poročanju koncesionarja koncedentu o načinu zagotavljanja smotrnosti porabe javnih sredstev v obliki posebne izjave (127. člen).

7. ZASEBNO ZDRAVSTVENO DEJAVNOST JE TREBA TUDI REGULIRATI
Zasebni dejavnosti je prav tako treba opredeliti namen in cilje uvajanja. Določanje cen zdravstvenih storitev v zasebni zdravstveni dejavnosti ne sme biti prepuščeno zasebnikom ali zdravniški zbornici, to mora biti tudi za zasebno zdravstveno dejavnost regulirano in v rokah zdravstvene oblasti. Z zakonskimi določbami je treba zagotoviti spodbujanja neprofitnosti tudi v zasebni zdravstveni dejavnosti (prednost,…).

8. OPREDELITI JE TREBA JAVNI INTERES
Opredeliti je treba javni interes na področju zdravstva, ki mora imeti prednost pred zasebnim in zapisati bistvene načine zagotavljanja javnega interesa.

9. POZABLJATE NA UPORABNIKE ZDRAVSTVENIH STORITEV
Predlagatelj pozablja na uporabnike zdravstvenih storitev, ki morajo biti ustrezno zastopani v nadzornih svetih zdravstvenih institucij.

10. OSNUTEK ZAKONA JE POMANJKLJIV IN NEJASEN
Osnutek zakona je brez vsebinske obrazložitve predlogov, brez predstavitve finančnih posledic predlogov in brez mednarodnih primerjalnih obrazložitev predlogov. Precej določb je nejasnih (npr. v 9. tč. 18. člena se Inštitut za varovanje zdravja preimenuje v Inštitut za javno zdravje, v 45. členu pa je določba, da se ustanovi Inštitut za javno zdravje).

11. POTREBEN BI BIL USTREZNEJŠI SISTEM KAZNI v 226. in 227. členu
Razponi kazni so neustrezni, ravnanja v nasprotju z javnim interesom in vse kršitve tega in drugih zakonov pri izvajanju zdravstvene dejavnosti bi morale biti sankcionirane. Predlagamo, da so kazni in kršitve za pravne osebe ločene za lažje kršitve v razponu od 10.000 do 50.000 evrov in za težje kršitve v razponu od 50.000 do 250.000 evrov. Za fizične osebe naj bodo ločene kazni za lažje kršitve v razponu od 500 do 5.000 evrov in za težje kršitve v razponu od 5.000 do 50.000 evrov. Kolegij Gibanja za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva

Druge pripombe po členih in obrazložitve predlogov so podane v prilogah 1 in 2 (še 12 strani pripomb!).